Odżywianie, będąc jednym z podstawowych elementów fizjologii, jest nierozerwalnie związane z zachorowalnością na wiele chorób. Wiadomo, że zarówno wyniszczenie, jak i nadwaga korelują z ryzykiem zachorowania. Z kolei właściwa dieta zarówno przed terapią przeciwnowotworową jak i w jej trakcie może mieć wpływ na tolerancję leczenia i tym samym na szansę uzyskania remisji, a nawet wyleczenia. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów oraz w trosce o poprawę jakości życia American Cancer Society regularnie publikuje zalecenia w zakresie odżywiania oraz aktywności fizycznej dla chorych w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego. Szczególnej uwagi wymagają chorzy na nowotwory różnych odcinków przewodu pokarmowego, które w istotny sposób wpływają na przyjmowanie pokarmów, trawienie oraz wchłanianie składników odżywczych.
Nieleczone niedożywienie niesie ze sobą wiele niekorzystnych następstw, takich jak:
⇒ dalsza utrata masy ciała;
⇒ osłabienie siły mięśniowej;
⇒ zaburzenie funkcji układu immunologicznego;
⇒ zmniejszona synteza białek;
⇒ obniżenie masy trzustki;
⇒ zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych;
⇒ zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Dlatego analiza stanu odżywienia jest koniecznym elementem oceny stanu ogólnego każdego chorego. Szczególnie istotne jest to u chorych poddawanych napromienianiu na obszar jamy brzusznej lub miednicy z powodu nowotworów przewodu pokarmowego oraz tych, których leczenie wiąże się z koniecznością objęcia polem napromieniania narządów przewodu pokarmowego: jelit, wątroby i trzustki.
Napromienienie okolicy jamy brzusznej lub miednicy wiąże się niemal stuprocentowo z ryzykiem wystąpienia biegunki popromiennej. Promieniowanie jonizujące w dawce zaledwie 3 Gy może spowodować zahamowanie podziałów komórek macierzystych nabłonka jelitowego zlokalizowanych w kryptach jelitowych, które są jednymi z najbardziej wrażliwych tkanek na działanie promieniowania jonizującego. W efekcie dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, zaburzeń krążenia w jelitach, a obnażona z nabłonka błona śluzowa stanowi wrota zakażeń, endotoksemii i bakteriamii. Konwencjonalna radioterapia wywołuje zaburzenia w proporcji enteroendokrynnych komórek Panetha do dojrzałych enterocytów widoczne już od drugiego dnia od zapoczątkowania terapii. Dodatkowym źródłem problemów może być także zaburzenie mikrobiomu, jednak zjawisko to nie zostało dokładnie zadane.
Chorzy poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to najliczniejsza grupa pacjentów, którzy skarżą się na wyniszczające działania niepożądane radioterapii, a wśród nich głównie problemy żołądkowo-jelitowe.
Najczęściej występujące późne działania niepożądane to:
- w przypadku radioterapii z powodu raka gruczołu krokowego i odbytu: nietrzymanie stolca u 60% chorych.
- w przypadku radioterapii z powodu nowotworów ginekologicznych: luźne stolce u 47 % chorych, naglące parcia u 29 % chorych, przewlekłe bóle brzucha u 17 % chorych.
Zasada odżywiania chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej lub miednicy.
Osobom chorym poddawanym napromienianiu okolicy jamy brzusznej lub miednicy najczęściej zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej, bogatobiałkowej z ograniczeniem nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego. Konieczna cechą tej diety jest brak drażniącego wpływu na błonę śluzową jelita. Dieta taka powinna być zbliżona do ogólnie przyjętych zasad zdrowego odżywiania z uwzględnieniem pewnych modyfikacji.
Pierwsza zasada obejmuje ograniczenie nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego. Nie oznacza to jednak całkowitej eliminacji tego składnika z diety, lecz zbilansowanie na poziomie minimalnego zalecanego dziennego spożycia ( 25g na dobę dla osoby dorosłej) oraz ograniczenie nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego.
Wyodrębniono dwa rodzaje błonnika pokarmowego:
⇒ nierozpuszczalny w wodzie (celuloza, ligniny i niektóre hemicelulozy), występujący m.in w mące z pełnego przemiału, otrębach i całych ziarnach.
⇒ rozpuszczalny w wodzie (gumy, śluzy roślinne, pektyny i niektóre hemicelulozy), występujący m.in w płatkach owsianych, jabłkach i nasionach roślin strączkowych.
Pierwszy z nich ma działanie drażniące na błonę śluzową jelita, dlatego nie jest zalecany w diecie osób poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej, w przeciwieństwie do rozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego, które ulegają degradacji bakteryjnej w jelicie grubym i rozluźniają masy kałowe, zapobiegając występowaniu zaparć, wzdęć oraz biegunki.
W diecie chorego zmiany żywieniowe powinny obejmować przede wszystkim produkty zbożowe. Zaleca się rezygnację z pieczywa żytniego, pełnoziarnistego, z dodatkiem nasion, mąki pełnoziarnistej, żytniego makaronu, dzikiego i brązowego ryżu, grubych kasz i płatków żytnich. Produkty te zaleca się zastąpić ich lekkostrawnymi odpowiednikami takimi jak: pieczywo pszenne, maka pszenna, pszenny drobny makaron, ryż biały, drobne kasze (manna, kuskus, kukurydziana).
Kolejna modyfikacja żywieniowa obejmuje rodzaj oraz formę przetworzenia owoców i warzyw. Zaleca się rezygnację z surowych produktów na rzecz przetworzonych (upieczonych, ugotowanych, w formie kisielu, dżemu) ewentualnie obranych ze skórki. Lepiej tolerowane będą warzywa i owoce z miąższem niż drobno pestkowe (maliny, truskawki), mogące działać drażniąco na śluzówkę jelita. Dodatkowo zaleca się także rezygnację z warzyw o działaniu wzdymającym, do których należą warzywa kapustne.
Tolerancja wyżej wymienionych grup produktów może być zmienna. Niektórzy pacjenci dobrze tolerują truskawki, świeże jabłka obrane ze skórki, pieczywo typu graham. Dlatego zalecenia należy dostosowywać indywidualnie. Do zasad żywieniowych, które nie podlegają modyfikacji, należą stosowana obróbka kulinarna oraz ograniczenie spożycia produktów przetworzonych o wysokiej zawartości tłuszczów. Należy zrezygnować ze smażenia, panierowania, pieczenia z uprzednim obsmażeniem. Dodatkowo należy zrezygnować z wysokotłuszczowych produktów przetworzonych, tj. sery, kiełbasy, chipsy, frytki. Spożywanie tych produktów w nadmiernej ilości może być przyczyną zaparć, wzdęć oraz dyskomfortu.
Ogromnej uwagi wymagają spożywane napoje. Dość często zdarza się, ze chorzy pomiędzy posiłkami piją napoje gazowane lub soki, traktując je jako zamiennik wody. U chorych poddawanych radioterapii należy zwrócić uwagę na konieczność wypijania minimum 1,5 litra wody przy całkowitej rezygnacji z napojów gazowanych oraz soków świeżo wyciskanych. Wypijanie odpowiedniej ilości wody zapobiega zaparciom oraz wzdęciom.
U chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy istnieje ryzyko wystąpienia biegunek, zaparć i wzdęć. W praktyce klinicznej nierzadko zdarzają się biegunki na przemian z zaparciami. Zalecenia żywieniowe w przypadku biegunek i zaparć wykluczają się wzajemnie. Przy występowaniu biegunek zaleca się stosowanie produktów zapierających, ubogich w błonnik pokarmowy, a w przypadku zaparć zalecana jest dieta wysokobłonnikowa. Takie przypadki należy skierować na konsultację dietetyczną, a podczas zbierania dokładnego wywiadu żywieniowego zwrócić szczególną uwagę na spożycie mleka i jego przetworów, wody, produktów wzdymających, ciężkostrawnych, oraz surowych warzyw i owoców.
ZAPARCIA
Zalecenia żywieniowe obejmują:
⇒ codzienne spożywanie kilku sztuk suszonych owoców
⇒ wypijanie co najmniej 1,5 l wody niegazowanej
⇒ regularna aktywność fizyczną- dostosowaną indywidualnie
⇒ włączenie laktulozy
BIEGUNKI
Zalecenia żywieniowe obejmują:
⇒ częste posiłki o małej objętości
⇒ rezygnacje z cukru, fruktozy, ksylitolu
⇒ rezygnację z mleka i jego przetworów
⇒ rezygnacje z kawy oraz alkoholu
⇒ wypijanie co najmniej 1,5 l płynów codziennie
⇒ spożywanie produktów o działaniu zapierającym: młode banany, marchwianka, czarne jagody, borówki, pieczone jabłka
⇒ włączenie loperamidu