Wątroba magazynuje żelazo i witaminy A,D,E,K,B12 oraz C. Wytwarza białka osocza krwi, heparynę, IGF-1, cholesterol i trójglicerydy. Filtruje także krew, neutralizując tym samym toksyny (między innymi leki i alkohol). Bierze także udział w procesie termoregulacji-krew, która z niej wypływa jest o 1 stopień Celsjusza cieplejsza niż przed wpłynięciem,
Jest jednym z kluczowych organów, nie da się bowiem bez niej żyć. Wszelkie jej dysfunkcje i uszkodzenia wpływają na funkcjonowanie organizmu, jednak nie każde zaburzenie jej pracy przełoży się natychmiast na zauważalne objawy. Dlatego warto monitorować jej pracę przy pomocy badań laboratoryjnych. Jednymi z najpowszechniej dostępnych są badania enzymów wątrobowych, inaczej: próby wątrobowe.
Co to są próby wątrobowe?
Próby wątrobowe to badania laboratoryjne substancji, których poziom w osoczu ulega zmianie, gdy mamy do czynienia z dysfunkcją lub uszkodzeniem wątroby. Zaliczamy do nich głównie enzymy wątrobowe (wskaźnikowe i sekrecyjne) oraz bilirubinę.
Bilirubina jest ulegającym przemianom w wątrobie barwnikiem żółciowym, powstającym podczas procesu rozpadu hemu, głównie zawartego w hemoglobinie. Enzymy natomiast to białka, które posiadają zdolności katalityczne, czyli powodują powstanie i przyspieszenie określonych reakcji biochemicznych. Każda tkanka ma swoisty profil enzymatyczny, co pozwala na zróżnicowanie aktywności biochemicznej tych tkanek. Substancje te wytwarzane są w komórkach. Większość z nich (enzymy komórkowe) tam również pełnią swoją biologiczną rolę, związaną z funkcją tych komórek. Są to tak zwane enzymy wskaźnikowe- wzrost ich aktywności poza komórką determinowany jest jej rozpadem, zatem w osoczu znajdziemy ich nieznaczną ilość, często na granicy wykrywalności. Jeśli nastąpi uszkodzenie tkanki, ich poziom wzrasta gwałtownie.
Wśród enzymów świadczących o funkcji wątroby ogromną większość stanowią właśnie enzymy wskaźnikowe. Są to transaminazy (AST i ALT), dehydrogenaa mleczanowa (LDH) oraz cholinosrtraza (ChE).
Część enzymów (enzymy sekrecyjne) trafiają do układu krążenia i jeśli ich aktywność w osoczu spada, uznaje się , że niedomaga organ, który je produkuje. Jednym z enzymów sekrecyjnych, stosowanych w ocenie funkcji wątroby, jest cholinostraza.
Pozostała część zaś (enzymy ekskrecyjne) usuwane są z organizmu w wydzielinami ustrojowymi i jeśli obserwujemy wzrost ich aktywności, możemy domniemywać, że przyczyną jest ich mechaniczny zastój, spowodowany na przykład guzami nowotworowymi. Są to między innymi fosfataza zasadowa (ALP) oraz gammaglutamylotranspeptydaza (GGT).
AMINOTRANSFERAZY (AST i ALT)
- Aminotransferaza asparginianowa (AST)
Aminotransferaza asparginianowa jest enzymem, który występuje w większości komórek (większe ilości w hepatocytach, komórkach mięśniowych, erytrocytach i komórkach kanalików nerkowych). Posiada dwie izomery: mitochondrialną (ok. 70 %) i cytoplazmatyczną (ok. 30 %). Izoforma cytoplazmatyczna jest relatywnie wcześnie uwalniana z uszkodzonej tkanki. Jest to marker niespecyficzny dla uszkodzeń wątroby, ponieważ występuje w wielu rodzajach komórek, a jego wzrost notuje się przy uszkodzeniu niemal każdego narządu, może wystąpić także przy dużym wysiłku fizycznym. Dlatego, gdy następuje wzrost AST, należy wykonać diagnostykę różnicową. W chorobach wątroby wzrost AST jest ściśle związany ze wzrostem ALT.
- Aminotransferaza alaninowa (ALT)
Aminotransferaza alaninowa to enzym cytoplazmatyczny, którego niewielkie ilości znajdują się we wszystkich tkankach, szczególnie w mięśniach poprzecznie prążkowanych (między innymi w mięśniu sercowym, dlatego jej wzrost obserwowany jest z zawale serca) oraz mięśniach szkieletowych. Jest nieco bardziej swoisty dla wątroby niż AST, ponieważ wzrost jego obecności w osoczu determinowany jest głównie przez izoformę pochodzenia wątrobowego (aczkolwiek mechanizmy jego uwalniania z hepatocytów nie są do końca poznane). W chorobach wątroby wzrost ALT jest ściśle związany ze wzrostem AST.
- Zmiana aktywności AST i Alt a choroby wątroby.
Pomimo, że ani AST ani ALT nie są enzymami specyficznymi dla hepatocytów i w izolacji mają bardzo ograniczoną wartość kliniczną dla zaburzeń pracy wątroby, są jednak szeroko stosowane w diagnostyce schorzeń tego narządu. Ich wzrost poprzedza pojawienie się żółtaczki, a zmiany poziomu tych enzymów i ich wzajemny stosunek pomagają różnicować choroby wątroby, którym często nie towarzyszy wzrost bardziej jednoznacznych wskaźników, takich jak na przykład poziom bilirubiny.
Przewlekłe choroby wątroby oraz niewielkie uszkodzenia hepatocytów charakteryzują się zazwyczaj większą aktywnością ALT niż AST. Odwrotny stosunek występuje w schorzeniach związanych z nadużywaniem alkoholu oraz w chorobach układowych, obejmujących inne narządy, zawierające komórki z AST, a także w sytuacjach, gdy mamy do czynienia z większym uszkodzeniem (np. W sytuacji wystąpienia ognisk martwicy w mięśniach lub w wątrobie). Wówczas AST jest wysokie, natomiast podwyższony wcześniej poziom ALT spada i utrzymuje się na wyraźnie niższych poziomach niż AST. Relację między AST i ALT określa wskaźnik de Ritisa. Wylicza się go w sytuacji, gdy wartości tych enzymów w osoczu przekraczają granice normy (wyliczany, gdy poziom tych enzymów jest w normie lub gdy ich wartości przekraczają górną granicę normy ponad piętnastokrotnie, ma bardzo ograniczone znaczenie jako wskazówka kliniczna). Wskaźnik de Ritisa może wynosić poniżej jednego lub powyżej jednego i na jego podstawie możemy określić prawdopodobną przyczynę wzrostu aminotransferaz.
W praktyce klinicznej dopiero 2-30 krotny wzrost poziomu aminotransferaz powyżej górnej granicy normy ma znaczenie. Wyższy wzrost może świadczyć o marskości wątroby lub przewlekłym zapaleniu wątroby. Wzrost poziomu obu enzymów powyżej 100 U/l obserwuje się w toksycznych uszkodzeniach wątroby oraz ostrych i przewlekłych zapaleniach wirusowych ( głównie WZW B i C), które jednak mogą przebiegać bezobjawowo. Istnieją także schorzenia, w których wysokość transaminaz osiąga jeszcze wyższe wartości, nawet znacznie powyżej 2000 U/l. Jest to kolka żółciowa spowodowana kamicą przewodową, niedokrwienne uszkodzenie wątroby ( tętnicze lub żylne), ostre wirusowe zapalenie wątroby oraz polekowe zapalenie wątroby. Podobne poziomy obserwujemy także przy zatruciu alfa-amanityną (toksyna zawartą w muchomorze sromotnikowym ) oraz przy jednoczesnym przedawkowaniu paracetamolu i nadużyciu alkoholu.
Szybki spadek transaminaz z wysokich poziomów może zapowiadać ostrą niewydolność wątroby, a niskie poziomy wyjściowe mogą sugerować niedobór witaminy B6. W niektórych chorobach wątroby, w których apoptoza, czyli programowana śmierć komórek, przeważa nad martwicą hepatocytów, aktywność transaminaz nie będzie dobrym wskaźnikiem diagnostycznym, gdyż ich poziomy pozostają w normach laboratoryjnych. Choroby wątroby mogące być przyczyną wzrostu AST i ALT należy różnicować ze schorzeniami innych narządów, przede wszystkim serca, jelit i nerek.
FOSFATAZA ALKALICZNA (ALP)
Zlokalizowana jest po zewnętrznej stronie błon cytoplazmatycznych. Rola fizjologiczna tego białka in vivo nie jest do końca poznana, jednak przypuszcza się, że może uczestniczyć w transporcie jonów fosforanowych przez błonę komórkowa oraz w procesie wchłaniania cukrów w jelicie i kanalikach nerkowych. Występuje w kilku izoformach, głównie wątrobowej i kostnej, ale take jako izoenzym jelitowy, żółciowy, nerkowy oraz łożyskowy. Produkowany przez osteoblasty izoenzym ALP uczestniczy w procesie mineralizacji kości, a także wiąże kolagen, uczestnicząc tym samym w interakcji osteoblastów z macierzą nieorganiczną kości (kolagen jest białkiem macierzy kostnej).
W surowicy krwi znajdziemy głównie ALP pochodzenia wątrobowego oraz kostnego (u dorosłych przeważa izoforma wątrobowa, u dzieci- kostna),w mniejszych ilościach występują także izoenzymy pochodzenia nerkowego oraz jelitowego (u kobiet podczas menstruacji oraz stosujących środki antykoncepcyjne, a także u osób grupą krwi 0 i B po spożyciu przez nich posiłku).
Normy ALP zależne są od wieku oraz stanu fizjologicznego. Fizjologiczny wzrost ALP związany jest także z ciążą. Jej poziom wzrasta niemal dwukrotnie w prawidłowo przebiegającej ciąży. Wynika on z pojawienia się izoenzymu łożyskowego ALP, który od II trymestru ciąży bierze udział w aktywnym transporcie IgG z osocza matki do krwi płodu. Zanika w krótkim czasie po porodzie.
W przypadku chorób wątroby wzrost ALP zazwyczaj występuje jednocześnie ze wzrostem GGT i najczęściej świadczy o zastoju żółci wewnątrz i zewnątrzwątrobowym, jednak w ostrym ataku bólowym kamicy żółciowej jej wzrost poprzedza podniesienie poziomu AST i ALT. Dopiero, gdy poziom transaminaz zaczyna spadać, wzrasta ALP.
Wzrost fosfatazy alkalicznej występuje także w zapaleniach jelit, podczas stosowania leków przeciwdrgawkowych, w przebiegu żółtaczki i innych chorób dróg żółciowych, w uszkodzeniach przewodów żółciowych naciekach nowotworów na wątrobę, a także w różnych chorobach miąższowych wątroby, prawdopodobnie w wyniku uszkodzenia drobnych przewodów żółciowych.
Wzrost tego enzymu w surowicy, nieskolerowany ze wzrostem innych parametrów wątrobowych, a skorelowany ze wzrostem poziomu wapnia i fosforu, może być efektem demineralizacji i nowotworów kości, zrastania się złamań, zapalenia szpiku kostnego lub nadczynności przytarczyc i tarczycy.
Niskie wartości ALP mogą pojawić się u osób cierpiących na niedoczynność tarczycy, niedobory witaminy B12 oraz cynku, a także stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Pojawiają się niekiedy również po przetoczeniu krwi. Inną przyczyną może być również wrodzona hipofosfatemina, rzadka genetyczna choroba, która powoduje zmiany metabolizmu kostnego.
GAMMAGLUTAMYLOTRANSPEPTYDAZA (GGT/GGTP)
To enzym obecny głównie w błonach cytoplazmatycznych komórek wyścielających przewody, w których zachodzi aktywny transport substancji. Odpowiada za przenoszenie aminokwasów przez błony komórkowe, głównie za przenoszenie reszty gamma-glutamylowej z glutationu na aminokwasy (uczestniczy zatem w rozpadzie zewnątrzkomórkowego glutationu).
Największe ilości GGT znajdują się w komórkach nerek, a także w hepatocytach oraz w błonach komórek przewodów żółciowych. Poziom tego enzymu w osoczu determinowany jest głównie przez frakcję pochodzenia wątrobowego. GGT jest uznawana za najbardziej czuły wskaźnik problemów wątrobowych u osób zdrowych (czułość 96%), jednak u osób cierpiących na schorzenia pozawątrobowe czułość spada do 74 %. Jest pierwszym enzymem, którego poziom wzrasta w wyniku blokady przewodów żółciowych, nie jest jednak wskaźnikiem, który pozwala na różnicowanie uszkodzeń wątroby. Gdy poziom w osoczu wzrasta w połączeniu z jednoczesnym wzrostem poziomu fosfatazy alkalicznej (ALP) może wskazywać na ostre i przewlekłe choroby trzustki, nowotwór trzustki, wątroby i dróg żółciowych oraz zastój żółci. Jego wzrost może powodować również stymulacja przez czynniki takie jak leki (szczególnie barbiturany oraz leki antydepresyjne i przeciwpadaczkowe) i toksyny, niekiedy również nadmiar kwasów tłuszczowych i związki ketonowe. Statyny i leki antykoncepcyjne mogą natomiast obniżać poziom GGT w surowicy.
Ze względu na związek wzrostu GGT ze spożyciem alkoholu oraz stłuszczeniem wątroby, a także z racji na zdolność utleniania lipoprotein o niskiej gęstości, uważa się, że aktywność tego enzymu ma związek z rozwojem zespołu metabolicznego, a także może stanowić marker stresu oksydacyjnego oraz ryzyka zmian sercowo-naczyniowych z ryzykiem zawału mięśnia sercowego włącznie
BILIRUBINA
Bilirubina to w 80% produkt rozpadu hemoglobiny, w pozostałych 20 % innych hemoprotein. Jest bardo silnym antyoksydantem. W osoczu krwi transportowana jest w połączeniu z albuminą. Bilirubina niezwiązana z albuminą trafia do wątroby, gdzie przy udziale UDP- glukuronozylotransferazy, sprzęgana jest z kwasem glokoronowym. Wzrost poziomu bilirubiny we krwi jest bezpośrednią przyczyną zażółcenia skóry oraz białkówek oczu, zwanego żółtaczką, przyczyna problemów w wydzielaniu bilirubiny są najczęściej zaburzania drożności dróg żółciowych oraz upośledzenie funkcji wydzielniczej wątroby, a także hemoliza krwinek czerwonych i zaburzenia wychwytu bilirubiny przez wątrobę.
Próby wątrobowe są doskonałymi markerami szeroko pojętych zaburzeń homeostazy pracy organizmu, jednak nierzadko okazuje się, że zmiany ich aktywności świadczy o poważnych zaburzeniach nie wątroby, a zupełnie innego organu. Mogą tez być wynikiem stanu fizjologicznego, wysiłku fizycznego, wzrostu kośćca, nieprawidłowej diety czy zażywania leków. Ich wyniki mogą tez różnić się w tej samej jednostce chorobowej w zależności od wrażliwości osobniczej danego pacjenta.
Dlatego też zawsze należy interpretować je w oparciu o dokładny wywiad z pacjentem, badanie fizykalne, a także jego wiek i stan fizjologiczny, Niezbędne jest również wykonanie innych badań, pomagających ocenić stan wątroby i pozwalających na zróżnicowanie jej schorzeń z możliwymi schorzeniami innych narządów.