Niedobory żelaza mogą dotknąć zarówno mężczyzn jak i kobiety- i to w każdym wieku. Oprócz niedoborów żelaza przyczyna niedokrwistości może leżeć także w niedoborach witamin B9 i B12, najczęściej wskutek niedoborów pokarmowych, zespołu złego wchłaniania, nadużywania alkoholu lub występowania niedokrwistości Addisona-Biermera. Ponadto do wystąpienia niedokrwistości mogą przyczynić się wady erytrocytu- jego błony lub białek wchodzących w jego skład, co prowadzi do skrócenia życia krwinek poprzez wcześniejsze eliminowanie ich z krwioobiegu na drodze hemolizy.
DIAGNOSTYKA ANEMII Z NIEDOBORU ŻELAZA
W przypadku niedoboru żelaza obserwujemy odchylenia w wielu badaniach. Charakterystyczne dla niedoboru żelaza zmiany w morfologii krwi to spadek RBC, poziom Hb (u mężczyzn poniżej 13 g/dl, u kobiet poniżej 12 g/dl) oraz hematokrytu. Przy niedoborze żelaza dochodzi do zwiększonej syntezy czynników stymulujących hematopoezę. Prowadzi to przez długi czas do utrzymywania prawidłowej liczby krwinek przy zmniejszaniu ich wymiarów (spadek MCV) oraz masy hemoglobiny (spadek MCH). Krwinki są mniejsze, mniej w nich hemoglobiny. Dlatego to spadek MCV jest pierwszym obserwowalnym w morfologii wykładnikiem niedoboru żelaza i może znacznie wyprzedzać spadek wartości innych parametrów. Co ciekawe, czynniki stymulujące rozwój erytrocytów stymulują także częściowo rozwój płytek krwi, dlatego w niedokrwistości z niedoboru żelaza może występować zwiększona ilość płytek.
Najszybciej poprawiającymi się parametrami morfologii będą liczba retikulocytów i wzrost MCV po ok. 7 dniach suplementacji żelaza. Na powrót do normy wartości hemoglobiny może nam przyjść czekać nawet kilka miesięcy (retikulocyty są większe niż prawidłowe krwinki, więc przy ich dużej ilości średnia objętość krwinki szybko wróci do normy).
OCENA GOSPODARKI ŻELAZOWEJ
W przypadku podejrzenia anemii z niedoboru żelaza warto wykonać także oznaczenia parametrów gospodarki żelazowej, takich jak transferyna i zdolność wiązania przez nią żelaza (TIBC) oraz poziom ferrytyny. Czasami pomocne jest wykonanie krzywej żelazowej i oznaczenie parametrów zapalnych. Transferyna jest głównym białkiem wiążącym żelazo i transportującym je we krwi, przy niedoborach żelaza jej poziom zazwyczaj spada, warto jednak dodać, że czulszym parametrem odnoszącym się do transferyny jest TIBC- pozwala on ocenić, ile cząsteczek żelaza jest w stanie przyjąć transferyna. Im mniej żelaza w organizmie, tym więcej wolnych cząsteczek transferyny i co za tym idzie, większa zdolność do przyjęcia żelaza. Ferretyna natomiast jest głównym tkankowym magazynem żelaza. W sytuacji niedoboru żelaza ilość ferrytyny spada- można powiedzieć, że nasze magazyny są wtedy puste. Krzywa żelazowa i kontrola parametrów zapalnych mają znaczenie, gdy podejrzewamy, że za niedoborem żelaza może stać jego upośledzone wchłanianie. Krzywa żelazowa pokazuje nam, jak w rzeczywistości wchłania się doustnie podane żelazo. Natomiast podwyższone poziomy parametrów zapalnych takich jak OB, CPR, PCT, wskazują, że przyczyną niedostatecznego wchłaniania może być stan zapalny przebiegający ze wzrostem stężenia hepcydyny i zachamowaniem ferroportyny, co z kolei daje spadek wchłaniania żelaza.
Suplementację żelaza powinniśmy prowadzić w dawce leczniczej ok. 2 mg/kg m.c. Do czasu normalizacji stężenia ferrytyny. Uzupełnienie zapasów żelaza powinno być dla nas wyznacznikiem właściwej suplementacji. U osób, u których dochodzi do nawrotowej anemii z niedoboru żelaza, można prowadzić suplementację dawką profilaktyczną- wówczas wynosi ona 1 mg/kg m.c. Także skuteczność suplementacji powinna być potwierdzona oznaczeniem poziomu ferrytyny.
NIEDOBÓR B9 I B12
Oczywiście, w niedokrwistości z niedoboru witaminy B9 i/lub B12 będziemy mieć do czynienia z podobnie obniżonymi parametrami czerwonokrwionowymi. Bardziej zauważalny stanie się jednak spadek liczby krwinek czerwonych. MCV będzie za wysokie i często przekroczy wartość 100 fl.
Charakterystyczną cechą anemii megaloplastycznej będzie pancytopenia (niedobór nie tylko krwinek czerwonych, ale też granulocytów, limfocytów czy płytek krwi). Taki stan jest spowodowany kluczową rolą witamin B9 i B12 w syntezie puryn. Brak puryn to brak możliwości syntezy DNA i zahamowanie podziałów komórkowych. Mamy więc mniej krwinek, w których „upychana” jest ponad normę hemoglobina. Oczywiście, możemy oznaczyć poziomy witamin B9 i B12, a także sprawdzić, czy ich brak wynika z upośledzenia wchłaniania doustnego (podając witaminy parentelarnie i wykonując odpowiednie testy- np. w przypadku witaminy B12 może być wykonanie oznaczeń przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi Castle’a. Występują one w chorobie Addisona-Biermera, gdzie doprowadzają do zapalenia żołądka, braku produkcji czynnika wewnętrznego i co za tym idzie, zaburzeń wchłaniania witaminy B12. Warto dodać, że nie tylko autoimmunologicznego zapalenie żołądka może prowadzić do problemów z niedoborem witaminy 12. Choroba wrzodowa, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, refluks żółciowy, dyspesja- mogą prowadzić do uszkodzenia komórek produkujących czynnik Castle-a i ograniczyć wchłanianie witaminy 12. Natomiast stany zapalne jelit, w tym nieswoiste zapalenie jelit, celiakia czy SIBO, mogą prowadzić do zaburzenia wchłaniania witaminy już połączonej z czynnikiem w dystalnym odcinku jelita cienkiego- jak więc widać, choroby układu trawiennego mogą przyczyniać się do niedoboru witaminy B12 jest częstym zjawiskiem u osób nadużywających alkoholu, mogą mu wtedy towarzyszyć wzrost GGTP oraz objawy neurologiczne.
Niedobory kwasu foliowego występują przede wszystkim u osób z grup ryzyka: niedożywionych, przyjmujących cytostatyki, szczególnie metotreksat, kobiet w ciąży i osób nadużywających alkoholu. Warto pamiętać, że w przypadku przyjmowania metotreksatu i innych cytostatyków suplementacja w witaminy B9 powinna być nastawiona na odzyskiwanie zapasów, np. po kursie chemioterapii. Przyjmowanie równolegle witaminy i leku będącego jego antymetabolitem nie daje żadnych korzyści, przyczynia się również do nieskuteczności leku.
NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH
W niedokrwistości chorób przewlekłych ważną rolę odgrywa hepcedyna, łącząc się z ferroportyną blokuje możliwość wchłaniania żelaza podanego doustnie. Jej aktywność wzrasta w stanach zapalnych. Podobnych białkiem wykorzystującym żelazo jest laktoferyna- ma ona aktywność bakteriobójczą, jednak „zużywa” niezbędne nam żelazo. Można ją suplementować.
Dodatkowo stanami chorobowymi szczególnie predysponującymi do niedkorwistość są: przewlekła choroba nerek- spada produkcji EPO, hemoliza pod wpływem toksyn mocznicowych, marskość wątroby- spadek produkcji białek transportujących i magazynujących żelazo i niektórych czynników wzrostu, nowotwory, szczególnie leczone systemowo- zahamowanie podziałów komórkowych „wykradanie” zapasów żelaza, utajone krwawienia, np. w raku jelita grubego.
W diagnostyce anemii należy uwzględnić te stany, kontrolując: funkcję nerek (kreatynina, GRF, potas) i wątroby (AST, ALT, czas protrombinowy, alubumina) oraz wykluczając utratę krwi, choćby wykonując badanie na krew utajoną w kale. Warto dodać, że ze względu na duże zaburzenia w gospodarce żelazowej występujące w chorobach przewlekłych objawy niedoboru żelaza, chociażby spadek MCV, mogą współwystępować. Klasycznie uważa się, że niedokrwistość chorób przewlekłych nie zmienia wartości MCV- można się z tym zgodzić, jednak należy dodać, że predysponuje do spadku MCV związanego z niedoborem żelaza.
NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA
Hemoliza dotyka wszystkie krwinki, stanowiące kres ich życia. Jednak w przypadku, gdy krwinki są nieprawidłowe lub zostają „zaatakowane” przez nasz organizm (np. przez przeciwciała w chorobach autoimmunologicznych lub przez nadaktywną śledzionę), giną szybciej. W zależności od przyczyn wyróżniamy hemolizę związaną z nieprawidłościami krwinek lub zewnątrzpochodną (zależną np. od przeciwciał).
Typową oznaką hemolizy jest znacznie podwyższony poziom retikulocytów, nawet powyżej 1,5 %. Dodatkowo istotną cechą jest cechą wzrost poziomu bilirubiny – hemoglobina powstała ze zniszczonych krwinek rozpada się na grupę hemową i bilirubinę właśnie. Przy masywnej hemolizie wzrost poziom bilirubiny może objawiać się żółtaczką. Czułym wyznacznikiem hemolizy jest poziom haptoglobiny, czyli białka, które wiąże ze sobą hem powstały przy rozpadzie krwinek. W normalnej sytuacji jego rezerwa jest dość duża, co pozwala szybko związać potencjalnie toksyczną grupę hemową. Natomiast w przypadku hemolizy duże zaangażowanie haptoglobiny w proces wiązania grup hemowych skutkuje obniżeniem poziomu białka. Wszelkie zmiany MCV- zarówno wzrost, jak i spadek tego parametru- świadczą raczej o przyczynie krwinkowej hemolizy. Natomiast występowanie chorób autoimmunologicznych lub stwierdzenie autoprzeciwciał uwiarygodnia rozpoznanie podłoża zewnątrz pochodnego hemolizy.