Objawy zaburzeń stanu odżywienia stwierdza się u 30-85 % pacjentów z chorobą nowotworową. Częstość występowania niedożywienia, będącego właściwie zawsze elementem kacheksji nowotworowej, zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Najbardziej narażone są osoby chore na nowotwory górnej części układu pokarmowego ( w tym np. raka głowy i szyi, przełyku, żołądka) oraz płuca. Ten ostatni nowotwór jest szczególnie interesujący, gdyż prowadzi do niedożywienia nie w mechanizmie dysfagii, ale podwyższenia zapotrzebowania, gdyż tak znacząco zwiększa zapotrzebowanie energetyczne.
Kacheksję nowotworową a tym samym zaburzenia stanu odżywienia, stwierdza się u około 20% pacjentów w chwili rozpoznania nowotworu, a właściwie u tylu pacjentów powinno się ją zdiagnozować; niestety, zbyt często kacheksja pozostaje nierozpoznana. Niedożywienie występuje bardzo często (nawet 85%) w stadium uogólnienia choroby nowotworowej, a u 5-20 % chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyna zgonu.
Niestety, mimo wiedzy, iż zespół kacheksja-anoreksja rozwija się od początku choroby nowotworowej, jego diagnostyka jest znacznie opóźniona, co rzutuje na efekty terapeutyczne samego leczenia onkologicznego. W ocenie, jaką przeprowadziła Góraj, czas pomiędzy rozpoznaniem choroby nowotworowej a diagnozą kacheksji wynosi średnio 18 miesięcy.
Przyczyn wystąpienia zespołu kacheksja-anoreksja jest wiele. Do najważniejszych należą:
– zaburzenia odżywiania (przeszkoda mechaniczna, spadek łaknienia)
– nasilenie procesów metabolicznych i katabolicznych,
– zwiększenie utraty składników odżywczych,
-zaburzenia wchłaniania składników odżywczych,
– nasilenie reakcji zapalnych (np. wskutek działania cytokin prozapalnych),
– działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego (zaburzenia smaku, spadek łaknienia, nudności, wymioty).
Na poziomie komórkowym za powstawanie kacheksji odpowiadają przede wszystkim patologiczna neurodokrynna odpowiedź stresowa.
W kacheksji zawsze występują znaczące zmiany w metabolizmie, polegające na wzroście wydatkowania energii w spoczynku oraz zaburzeniach przemian węglowodanów, białek i lipidów. Wzrost ekspresji białek rozprzęgających fosforylację zwiększa termo genezę w mięśniach szkieletowych, niedotlenienie tkanki nowotworowej aktywuje czynniki transkrypcyjny HIF-1, który nasila glikolizę, co prowadzi do wzrostu zawartości mleczanu oraz aktywacji nieefektywnego energetycznie cyklu Cori. Dochodzi do zwiększonej lipolizy wywołanej przez czynnik mobilizujący lipidy LMF i cytokiny prozapalne oraz zmniejszenia masy mięśni szkieletowych z powodu ograniczenia syntezy białek na etapie inicjacji i elongacji translacji z jednoczesnym wzrostem ich degradacji za pośrednictwem szlaków proteolitycznych: ubikwityno-zależnego i liposomowego.
Kacheksja nowotworowa jest dynamicznym, postępującym procesem, w którym można wyróżnić trzy fazy:
- Prekacheksję- niezamierzona utrata masy ciała < 5% w ciągu 6 miesięcy, anoreksja, wczesne zmiany metaboliczne: ryzyko rozwoju kacheksji jest związane z rodzajem i zaawansowaniem nowotworu, obecnością reakcji zapalnej, zmniejszeniem poboru pokarmu oraz brakiem odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe,
- Kacheksję- utrata > 5% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub utrata > 2% masy ciała u chorych z sakopenią bądź BMI < 20 kg/m2,
- Kacheksję oporną na leczenie- aktywny katabolizm i zły stan sprawności; spodziewany czas przeżycia krótszy niż 3 miesiące.
Wykazano, że interwencja żywieniowa jest najbardziej efektywna w fazie prekacheksji.
Niedożywienie- często jeden z elementów kacheksji- jest to stan wynikający z zaburzeń wchłaniania lub spożycia składników odżywczych, którego konsekwencją są zmiany w składzie ciała ( głównie masy tłuszczowej, masy beztłuszczowej oraz jej komponentu- masy komórkowej) prowadzące do upośledzenia aktywności zarówno fizycznej, jak i psychicznej organizmu. Podobnie jak inne jednostki chorobowe, niedożywienie powinno być diagnozowane i leczone zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania. Bardzo ważne jest zrozumienie różnicy pomiędzy wyniszczeniem prostym, występującym bez związku z chorobą nowotworową, a kacheksją nowotworową, polegającą na współistnieniu zaburzeń ogólnoustrojowych i występowaniu niedożywienia w przypadku tej ostatniej. Implikacje kliniczne tego faktu są bowiem znamienne: bez zmniejszenia nasilenia kacheksji nie ma możliwość poprawy stanu odżywienia.
W dalszym ciągu można spotkać się z tradycyjnym podziałem zaburzeń stanu odżywienia, według którego wyróżniano trzy grupy zaburzeń:
- Niedożywienie proste- przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne (marasmus)- jest ono skutkiem przyjmowania mniejszej ilości białka, energii i składników odżywczych niż wynosi zapotrzebowanie. W tej sytuacji najskuteczniejszą interwencją jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Zbilansowane żywienie należy rozpoczynać powoli w celu prawidłowego przeprowadzenia readaptacji jelita cienkiego do wchłaniania i trawienia pokarmów.
- Niedożywienie stresowe, czyli ostre niedożywienie z hipoalbuminurią i obrzękami- spotykane najczęściej u pacjentów krytycznie chorych. Charakteryzuje się zmniejszeniem stężenia albuminy w osoczu, upośledzeniem odporności komórkowej, wystąpieniem obrzęków i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. W tym niedożywieniu poprawę przynosi jedynie szybkie włączenie żywienia pozajelitowego w warunkach szpitalnych.
- Niedożywienie mieszane- połączeniu obu powyższych.
Najczęstszymi przyczynami niedożywienia związanego z chorobą, a zwłaszcza z chorobą nowotworową , są:
– zaburzenia odżywiania drogą doustną (brak łaknienia rozwijający się wtórnie do przewlekłego stanu zapalnego, mechaniczne utrudnienie pasażu pokarmu w przewodzie pokarmowym),
– zwiększenie utraty substancji odżywczych (zaburzenia wchłaniania lub trawienia, enteropatia wysiękowa lub obecność przetoki przewodu pokarmowego),
– zaburzenia procesów metabolicznych,
– nasilenie reakcji zapalnych,
– zwiększenie wydatku energetycznego
– działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego (utrata łaknienia, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu, nudności i wymioty, biegunki).