1. Fizyczne podstawy pojemnościowego ogrzewania w systemie TCS- Tumor Cell Solution

TCS – Tumor Cell Solution firmy Celsius42 jest urządzeniem wykorzystującym zjawisko ogrzewania pojemnościowego. Jest wyposażone w górną oraz dolną elektrodę, zabezpieczoną kratką oraz bolusem wypełnionym wodą zdemineralizowaną. Elektrody mogą być dopasowane do pozycji pacjenta. Należy zapewnić ich pełen kontakt z ciałem pacjenta ponieważ wątroba jest położona po prawej stronie, częściowo pod przeponą. Puste przestrzenie muszą zostać zapełnione. Jony znajdujące się w polu (zarówno te w komórkach jak i w całej macierzy) reagują na oscylację pola poprzez obroty zgodne ze swoją polaryzacją to generuje ciepło. Molekuły wody znajdują się w nierównowadze elektrycznej. Jako, że atomy tlenu wiążą elektrony mocniej niż czynią to atomy wodoru, strona tlenowa cząsteczki wody ma ujemny ładunek elektryczny i reaguje na zmiany kierunku pola w którym się znajduje. Ciepło powstaje na wskutek tarcia z sąsiednimi molekułami. Urządzenie pracuje w częstotliwości 13,56 MHz i jest zdolne dotrzeć do głęboko położonych regionów ciała. Tradycyjna kuchenka mikrofalowa pracuje w częstotliwości 2,4 GHz, przez co jej zdolność do penetracji nie przekracza kilku milimetrów. Częstotliwości rzędu 400 MHz i powyżej nadają się najlepiej do ogrzewania powierzchniowego. Biorąc pod uwagę stałą wartość tłumienia w tkankach z dużą zawartością wody (takich jak tkanki ludzkiego ciała), głębokość penetracji rośnie wraz ze spadkiem częstotliwości. Jak wykazaliśmy w poniżej przedstawionych pomiarach, aparaty TCS – Tumor Cell Solution firmy Celsius42, zaprojektowane do pracy w częstotliwości 13,56 MHz, doskonale radzą sobie z osiąganiem odpowiednich gradientów temperatury. Parametr 13,56 MHz został wybrany celowo ponieważ częstotliwość ta jest ogólnodostępna i nie stwarza konieczności ekranowania pomieszczeń zabiegowych, co pomaga obniżyć koszty.

2. Dowody na działanie ogrzewania głębokiego

Urządzenia TCS – Tumor Cell Solution firmy Celsius42 są specjalnie zaprojektowane do generowania ciepła w tkankach głęboko położonych w ciele. Istnieją pewne ograniczenia dotyczące osób otyłych, zwłaszcza z dużą otyłością brzuszną, ponieważ gruba warstwa tłuszczu absorbuje energię. Ponadto takie warstwy zwiększają odległość pomiędzy elektrodami, co zmniejsza ich zdolność do ogrzewania głębokiego. Potrzebne są dalsze pomiary na osobach o znacznej otyłości. W przeciwieństwie do lat poprzednich, rekomendujemy aktualnie stosowanie wyższych mocy wejściowych aby osiągnąć większe gradienty temperatury, W zabiegach na wątrobie, pacjenci mogą tolerować wyższe moce wejściowe.

3. Ostrzeżenia i przeciwwskazania

Poniższa sekcja przedstawia niektóre ostrzeżenia i przeciwwskazania.

» Rozrusznik serca w obszarze działania

» Pompa insulinowa w obszarze działania

» Pacjent po niedawno przebytej operacji/świeże blizny w obszarze działania (ryzyko poparzeń II/III stopnia)

» Nowe zakrzepy w rejonie otrzewnej i płuc

» Duże wybroczyny w opłucnej (utrudnione oddychanie)

» Epilepsja wrażliwa na pole elektromagnetyczne (ryzyko ataku)

» Częściowa utrata zdolności odczuwania temperatury (sprawdzić pacjenta po względem udaru)

» Choroby sercowe (szczególna ostrożność z pacjentami chorymi na serce)

» Należy zdjąć wszystkie elementy metalowe, paski i.t.p. w obszarze działania

3.1. Wrażliwość pacjenta na ciepło i sposoby znoszenia ograniczeń

Ograniczenia dotyczące stosowania wysokich mocy są obserwowane u niektórych pacjentów, którzy są znacznie bardziej wrażliwi na ciepło i mają niższą termotolerancję. Jest wiele sposobów na przełamanie tych ograniczeń.

4. Przesłanki do stosowania hipertermii w leczeniu wątroby

HCC wraz z przerzutami do wątroby niemal nigdy nie są leczone samą hipertermią. Hipertermia jest z reguły kojarzona z różnymi innymi terapiami. Materiały do ogólnej dyskusji na temat hipertermii można znaleźć na stronie Celsius42. Są one zgrupowane wg. następujących tematów:

» a. Zwiększenie efektów radioterapii

» b. Zwiększenie efektów chemioterapii

» c. Stymulacja systemu odpornościowego

» d. Wpływ hipertermii na DNA oraz na zachowanie komórek

5. Badania kliniczne uwzględniające hipertermię

 Badanie Samsung Univ. Clinic w Seulu, Korea, z użyciem aparatu TCS – Tumor Cell Solution

Badacze z Uniwersytetu Samsung przeprowadzili badania prospektywne II fazy na 69 pacjentach z rakiem wątrobowokomórkowym i żylakami przełyku, celem sprawdzenia skuteczności i bezpieczeństwa terapii łączonej: chemoembolizacji (TACE) z następującą po niej radioterapią plus – opcjonalnie – hipertermia regionalna. Tego typu łączoną terapię dalej nazywamy CERT.*) 

W badaniu skuteczności leczenia oceniono współczynnik odpowiedzi ogólnej (ORR), który poddano analizie 3 miesiące po zakończeniu CERT. Współczynnik ORR u wszystkich 69 pacjentów wyniósł ogólnie 43,5% (30/69), oraz 69,6% (48/69) w obszarze docelowego działania radioterapii. procedura CERT nie wpłynęła znacząco na funkcję wątroby.

Dwuletnia przeżywalność wszystkich pacjentów wyniosła:

» Przeżywalność ogólna 62,9%

» Przeżyw. wolna od miejsc. progresji 47,6%

» Przeżywalność wolna od progresji 14,3%

Toksyczność związana z leczeniem kojarzonym pozostała w zakresie możliwym do kontroli. Nie mniej jednak, z raportu badaczy wynika, że nietolerancja na zabiegi hipertermii była główną przeszkodą w badaniu. To potwierdza duże znaczenie, jakie ma zarządzanie termotolerancją pacjentów w dłuższej perspektywie czasowej. Ten aspekt nie był uwzględniony w wystraczający sposób podczas badań klinicznych nad hipertermią. Poza ścisłym stosowaniem się do wymagających protokołów mocy sugerowanych w celu osiągnięcia pożądanych gradientów temperatury, należy pamiętać o pozostałych sposobach zwiększania tolerancji na ciepło (właściwe ułożenie boczne, usuwanie potu, itp.) oraz komfortu pacjenta (ręczna regulacja, osobista obecność itp.)

Nasze własne doświadczenia oraz wyniki osiągnięte przez rozlicznych użytkowników aparatu Celsius TCS – Tumor Cell Solution firmy Celsius42 doprowadziły nas do przekonania, że zabiegi na wątrobie, łącznie z zabiegami hipertermii loko-regionalnej, wyraźnie przynoszą postępy w leczeniu. Jest to jeszcze bardziej znaczące, gdy uwzględnimy, że poszczególne strategie i schematy leczenia, podane leki cytostatyczne, a nawet sama hipertermia, różniły się pomiędzy ośrodkami. W wielu okazjach wybrane przypadki były przedmiotem prezentacji na konferencjach i potwierdzone przez kolegów lekarzy w nieformalnych konwersacjach. Dlatego też zachęcamy każdego do włączenia hipertermii do procesu leczenia raka wątroby. Placówki które już dysponują własnym zakładem radioterapii powinny rozważyć stosowanie protokołu CERT (chemoembolizacja TACE plus radioterapia plus hipertermia), z hipertermią realizowaną zaraz po radioterapii, i z minimalną przerwą 1 dnia pomiędzy sesjami hipertermii. Część naszych wniosków opiera się na pozytywnej informacji zwrotnej od pacjentów, którzy zgłosili poprawę jakości życia. W naszej opinii kwestie jakości życia powinny być ujęte w przyszłych badaniach klinicznych.

Hipertermia w leczeniu raka wątroby