W przebiegu nowotworów złośliwych lub w trakcie terapii przeciwnowotworowej może wystąpić wiele niepożądanych objawów klinicznych stanowiących powikłania obecności samej choroby nowotworowej lub objawów niepożądanych jej leczenia. Jednym z nich jest niewątpliwe biegunka.
Biegunka oznacza stan, w którym pacjent oddaje stolce o nadmiernie luźnej konsystencji, w zwiększonej ilości z większą częstotliwością. W zależności od czasu trwania wyróżnia się biegunkę : ostrą-trwającą do 14 dni, i przewlekłą- utrzymującą się ponad 4 tygodnie, choć te definicje zostały określone w sposób arbitralny.
Ocena chorego, u którego pojawi się biegunka, obejmuje:
- ocenę stanu ogólnego i stanu sprawności ogólnej,
- ocenę krytycznych parametrów życiowych oraz ewentualnej obecności i stopnia odwodnienia,
- określenie prawdopodobnej przyczyny biegunki,
- ocenę stopnia jej ciężkości,
- zwrócenie uwagi na specyfikę nowotworu oraz na choroby współistniejące.
Stan ogólny chorego i stopień ciężkości biegunki są głównymi czynnikami determinującymi natężenie i sposób postępowania terapeutycznego. Wszyscy pacjenci w złym stanie ogólnym, z wyraźnymi cechami odwodnienia oraz z ciężką biegunką powinni zostać hospitalizowani . W przypadku chorych bez cech znaczącego odwodnienia, w dobrym stanie ogólnym z łagodną biegunką oraz tolerujących płyny przyjmowane drogą doustną, można podjąć leczenie w warunkach ambulatoryjnych.
Wśród objawów świadczących o istotnej klinicznie hipowolemii szczególną uwagę warto zwrócić na:
- hipotonię ortostatyczną- często to pierwszy objaw hipowolemii,
- obniżenie ciśnienia tętniczego niezależnie od pozycji ciała
- zapadnięcie żył szyjnych
- kompencacyjną tachykardię,
- skąpomocz,
- suchość błon śluzowych,
- suchość i zmniejszenie elastyczności skóry.
Najistotniejszym elementem postępowania terapeutycznego jest odpowiednie nawodnienie, w razie konieczności drogą dożylną, jak również korygowanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Postępowaniem z wyboru jest podawanie płynów w objętości równoważącej straty oraz jednocześnie pokrywającej bieżące zapotrzebowanie na płyny.
Droga oraz rodzaj podawanych płynów są zależne od stanu klinicznego pacjenta, stopnia odwodnienia i współistniejących zaburzeń elektrolitowych. Jeśli tylko możliwa jest podaż doustna, preferuje się nawadnianie ta drogą. Odpowiednio szybkie przywrócenie homeostazy w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej jest niezwykle istotne do uzyskania właściwego efektu terapeutycznego. Jednak należy pamiętać, że szybkość nawadniania oraz korygowania zaburzeń elektrolitowych musi być dostosowana przede wszystkim do szybkości powstawania wspomnianych zaburzeń, stanu klinicznego pacjenta i chorób współistniejących. Zbyt szybkie dążenie do wartości teoretycznie prawidłowych stwarza wysokie ryzyko ciężkich powikłań, np. przeciążenia układu krążenia, izotonicznego zatrucia wodnego bądź osmotycznego zespołu demielinizacyjnego.
Zasady nawadniania drogą doustną:
- wskazane u chorych z odwodnieniem niewielkiego lub umiarkowanego stopnia (utrata <10% masy ciała),
- możliwe leczenie w warunkach ambulatoryjnych,
- doustny płyn glukozowo-elektrolitowy preferowany w nawadanianiu doustnym,
- Dwie fazy:1. uzupełnianie niedoborów: w ciągu 3-4 godz. Podać objętość równą oszacowanemu ubytkowi masy ciała tj. 50 ml/kg mc w razie niewielkiego odwodnienia i 50-100 ml/kg mc w odwodnieniu umiarkowanym oraz dodatkowo objętość wynikającą ze strat bieżących, np. 5-10 ml/kg mc po każdym biegunkowym stolcu2. leczenie podtrzymujące: dodatkowo, poza podawaniem płynu glokozowo-elektrolitowego w objętości równej podstawowemu dobowemu zapotrzebowaniu na płyny, rozpoczyna się odżywianie
- postępowanie kontynuowane do czasu ustąpienia biegunki (co najmniej 12 godzin bez biegunki)
Zasady nawadniania drogą dożylną:
- wskazane u chorych z ciężkim odwodnieniem (utrata co najmniej 10% masy ciała)
- konieczna pilna hospitalizacja i leczenie w warunkach szpitalnych
- dożylny wlew krystaloidów 20-40 ml/kg/h
- wlewy powtarzane do czasu ustabilizowania stanu chorego
- następnie wyrównywanie oszacowanego niedoboru płynów drogą dożylną bądź doustną
- jednoczesne korygowanie ewentualnej kwasicy nieoddechowej i zaburzeń elektrolitowych
- po wyrównaniu stanu chorego i nawodnieniu rozpoczęcie odżywiania
Biegunka indukowana chemioterapią
Wiele leków cytotoksycznych może być przyczyną biegunki. Najczęściej jest to przejaw uszkodzenia nabłonka jelitowego, którego komórki charakteryzują się wysokim wskaźnikiem proliferacji-są zatem bardzo podatne na działanie cytostatyków. Ponadto niektóre leki wywołują biegunkę. Wśród leków cytotoksycznych o największym potencjale w zakresie wywoływania biegunki znajdują się przede wszystkim: irynotekan, kapecytabina, 5-fluorouracyl oraz niektóre skojarzenie leków.
Biegunka indukowana wyżej wymienionymi lekami cytotoksycznymi najczęściej ma charakter biegunki łagodnej bądź umiarkowanej, choć może wystąpić również ciężka bądź bardzo ciężka biegunka. Zasady postępowania terapuetycznego w zasadzie nie odbiegają od opisanych powyżej- nawodnienie, korygowanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych. Konieczne jest również czasowe lub stałe przerwanie podawania cytostatyków będących przyczyną biegunki zależnie od stopnia jej ciężkości.
Biegunka indukowana radioterapią
Napromienianie okolicy jamy brzusznej i miednicy wiąże się z ryzykiem wystąpienia żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych, w tym popromiennego zapalenia jelita grubego. Oprócz zespołów złego wchłaniania, krwawienia i bólów brzucha występuje także uporczywa biegunka. Ryzyko pojawienia się biegunki indukowanej radioterapią jest zależne od wielu czynników, ale przede wszystkim od dawki i obszaru napromieniania, jak również od sposobu frakcjonowania dawki, jednoczasowego kojarzenia z chemioterapią. Biegunka jest najczęściej wyrazem wczesnego odczynu popromiennego pojawiającego się w czasie 2-4 tygodni od rozpoczęcia napromieniania. Ponad połowa pacjentów, u których zastosowano napromienianie okolicy miednicy z powodu guzów litych, doświadcza żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych, w tym biegunki. Wspomniane objawy znacznie upośledzają jakość życia chorego, a także mogą się przyczyniać do odwodnienia, niedożywienia i pojawienia swoistych zespołów niedoborowych, w skrajnych przypadkach- do rezygnacji z leczenia lub depresji. Dlatego tez podjęcie działań prewencyjnych u chorych napromienianych na okolicę jamy brzusznej i miednicy wydaje się szczególnie uzasadnione. Oprócz odpowiedniego odżywiania, w tym diety bezlaktozowej, istotny wydaje się właściwy skład flory jelitowej. Stwierdzono, że probiotyki mogą być korzystne w zapobieganiu biegunce indukowanej radioterapią u chorych poddawanych napromienianiu z powodu nowotworów okolicy jamy brzusznej i miednicy.
Ogólne zasady odżywiania pacjentów z biegunką
⇒ w razie wystąpienia biegunki, niezależnie od jej przyczyny, niezwykle istotne jest właściwe postępowanie żywieniowe
⇒ odpowiedni dobór produktów i potraw przyczynia się do skrócenia czasu biegunki, poprawia konsystencję stolca i zmniejsza nasilenie współistniejących dolegliwości, np. Bólów brzucha, nudności, wzdęć.
⇒ Ogólnie zaleca się dietę wysokoenergetyczną, bogatobiałkową, niskotłuszczową, ubogobłonnikową, bezlaktozową, z elementami diety łatwostrawnej i ograniczeniem cukrów prostych. Nie są zatem wskazane produkty i potrawy takie jak: mleko, pełnoziarniste pieczywo, otręby pszenne, grube kasze, surowe warzywa i owoce ze skórką, potrawy panierowane i smażone w głębokim tłuszczu. Krótkoterminowo np. Przez 2-3 dni zaleca się tzw. Dietę BRAT- czyli zawierającą banany, biały ryż, jabłka i tosty pszenne. Jednak należy pamiętać, że jest to dieta niepełnowartościowa. Dlatego w przypadku dłuższego stosowania w jadłospisie powinny się znaleźć również takie produkty jak chude gotowane mięso, niskotłuszczowe wysokogatunkowe wędliny i sery oraz gotowane jaja. Wskazane są również takie potrawy jak: gotowane ziemniaki, gotowana marchew, zupy krem z warzyw, drobne kasze typu manna, niesłodkie kisiele, biszkopty.
⇒ Z uwagi na wysokie ryzyko pogorszenia stanu odżywienia, szczególnie u pacjentów z przewlekłą biegunką, istotna jest ocena i regularne monitorowanie stanu odżywienia za pomocą parametrów antropometrycznych i biochemicznych
⇒ ponadto u pacjentów przyjmowanych do szpitala obowiązuje również ocena stanu odżywienia za pomocą skal przesiewowych-NRS 2002 lub SGA.